DIABETES MELLITUS TIPO I Y II

Diabetes

 Causas

La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar el azúcar en la sangre. La diabetes puede ser causada por muy poca producción de insulina, resistencia a la insulina o ambas.

Para comprender la diabetes, es importante entender primero el proceso normal por medio del cual el alimento se transforma y es empleado por el cuerpo para obtener energía. Suceden varias cosas cuando se digiere el alimento:

  • Un azúcar llamado glucosa entra en el torrente sanguíneo. La glucosa es una fuente de energía para el cuerpo.
  • Un órgano llamado páncreas produce la insulina. El papel de la insulina es transportar la glucosa del torrente sanguíneo hasta el músculo, la grasa y las células hepáticas, donde puede almacenarse o utilizarse como fuente de energía.

Las personas con diabetes presentan niveles altos niveles de azúcar en sangre debido a que su cuerpo no puede movilizar el azúcar desde la sangre hasta el músculo y a las células de grasa para quemarla o almacenarla como energía, y dado que el hígado produce demasiada glucosa y la secreta en la sangre. Esto se debe a que:

  • El páncreas no produce suficiente insulina
  • Las células no responden de manera normal a la insulina
  • Ambas razones anteriores

 SINTOMAS

Hay dos tipos principales de diabetes. Las causas y los factores de riesgo son diferentes para cada tipo:

  • Diabetes tipo 1. Puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. En esta enfermedad, el cuerpo no produce o produce poca insulina. Esto se debe a que las células del páncreas que producen la insulina dejan de trabajar. Se necesitan inyecciones diarias de insulina. La causa exacta se desconoce.
  • Diabetes tipo 2. Es mucho más común. Generalmente se presenta en la edad adulta pero, debido a las tasas altas de obesidad, ahora se está diagnosticando con esta enfermedad a niños y adolescentes. Algunas personas con diabetes tipo 2 no saben que padecen esta enfermedad. Con la diabetes tipo 2, el cuerpo es resistente a la insulina y no la utiliza con la eficacia que debería.
  • Hay otras causas de diabetes, y algunas personas no se pueden clasificar como tipo 1 ni 2.

La diabetes gestacional es el nivel alto de azúcar en la sangre que se presenta en cualquier momento durante el embarazo en una mujer que no tiene diabetes.

Si uno de sus padres, hermanos o hermanas tiene diabetes, usted puede tener mayor probabilidad de padecer esta enfermedad.

Síntomas

Un nivel alto de azúcar en la sangre puede causar diversos síntomas, por ejemplo:

  • Visión borrosa
  • Sed excesiva
  • Fatiga
  • Orina frecuente
  • Hambre
  • Pérdida de peso

Debido a que la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente, algunas personas con el nivel alto de azúcar en la sangre no presentan síntomas.

Los síntomas de la diabetes tipo 1 se desarrollan en un período de tiempo corto. Las personas pueden estar muy enfermas para el momento del diagnóstico.

Después de muchos años, la diabetes puede llevar a otros problemas serios. Estos problemas se conocen como complicaciones de la diabetes e incluyen:

  • Problemas oculares, como dificultad para ver (especialmente por la noche), sensibilidad a la luz y ceguera
  • Úlceras e infecciones en la pierna o el pie, que de no recibir tratamiento, pueden llevar a la amputación de la pierna o el pie
  • Daño a los nervios en el cuerpo causando dolor, hormigueo, pérdida de la sensibilidad, problemas para digerir el alimento y disfunción eréctil
  • Problemas renales, los cuales pueden llevar a insuficiencia renal
  • Debilitamiento del sistema inmunitario, lo cual puede llevar a infecciones más frecuentes.
  • Aumento de la probabilidad de sufrir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular

 

Pruebas y exámenes

Un análisis de orina puede mostrar niveles altos de azúcar en la sangre. Pero un examen de orina solo no diagnostica la diabetes.

Su proveedor de atención médica puede sospechar que usted tiene diabetes si su nivel de azúcar en la sangre es superior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer uno o más de los siguientes exámenes.

Exámenes de sangre:

  • Glucemia en ayunas. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa en ayunas es mayor a 126 mg/dl (7.0 mmol/l) en dos exámenes diferentes. Los niveles entre 100 y 126 mg/dl (5.5 y 7.0 mmol/l) se denominan alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles son factores de riesgo para la diabetes tipo 2.
  • Examen de hemoglobina A1c (A1C). Lo normal es menos de 5.7%, prediabetes es entre 5.7% y 6.4%, y diabetes es 6.5% o más alto.
  • Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) luego de 2 horas de tomar una bebida azucarada (esta prueba se usa con mayor frecuencia para la diabetes tipo 2).

Las pruebas de detección de diabetes tipo 2 en personas que no presentan síntomas se recomiendan para:

  • Niños con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo de padecer diabetes, a partir de la edad de 10 años y se repite cada 3 años
  • Adultos con sobrepeso (IMC de 25 o superior) que tengan otros factores de riesgo
  • Adultos de más de 45 años, se repite cada 3 años

Tratamiento

La diabetes tipo 2 se puede contrarrestar con cambios en el estilo de vida, especialmente bajando de peso con ejercicio y comiendo alimentos más saludables. Algunos casos de diabetes tipo 2 se pueden mejorar con cirugía para bajar de peso.

No hay cura para la diabetes tipo 1.

El tratamiento tanto de la diabetes tipo 1 como de la diabetes tipo 2 consiste en medicamentos, dieta y ejercicio para controlar el nivel de azúcar en la sangre.

Todas las personas con diabetes deben recibir una educación adecuada y apoyo sobre las mejores maneras de manejar su diabetes. Pregunte a su proveedor sobre la posibilidad de consultar a un enfermero educador en diabetes.

Lograr un mejor control del azúcar en la sangre, el colesterol y los niveles de la presión arterial ayuda a reducir el riesgo de enfermedad renal, enfermedad ocular, enfermedad del sistema nervioso, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular.

Para prevenir las complicaciones de la diabetes, visite al proveedor por lo menos de 2 a 4 veces al año. Coméntele acerca de los problemas que esté teniendo. Siga las instrucciones del proveedor sobre el manejo de la diabetes.

Grupos de apoyo

Muchos recursos pueden ayudarle a entender más sobre la diabetes. Si usted padece esta enfermedad, también puede aprender maneras de manejarla y prevenir las complicaciones.

Expectativas (pronóstico)

La diabetes es una enfermedad que dura toda la vida para la que no hay cura.

Un control estricto de la glucosa en la sangre puede prevenir o retardar las complicaciones a causa de la diabetes. Sin embargo, estos problemas pueden presentarse, incluso en personas con buen control de la diabetes.

Posibles complicaciones

Luego de muchos años, la diabetes puede causar problemas de salud graves:

  • Usted puede tener problemas oculares, que incluyen problemas para ver (especialmente de noche) y sensibilidad a la luz. También podría quedar ciego.
  • Sus pies y su piel pueden desarrollar llagas e infecciones. Luego de mucho tiempo, puede ser necesario amputarle el pie o la pierna. La infección también puede causar dolor y picazón en otras partes del cuerpo.
  • La diabetes puede complicar el control de su presión arterial y colesterol. Esto puede llevar a un ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y otros problemas. El flujo de sangre a las piernas y los pies puede volverse más difícil.
  • Los nervios de su cuerpo pueden resultar dañados, lo que causa dolor, hormigueo y entumecimiento.
  • Debido al daño a los nervios, podría tener problemas para digerir los alimentos que consume. Podría sentir debilidad o tener problemas para ir al baño. El daño a los nervios puede hacer que los hombres tengan problemas para conseguir una erección.
  • Un alto nivel de azúcar en la sangre y otros problemas pueden llevar a daño renal. Sus riñones pueden no funcionar tan bien como solían hacerlo. Incluso pueden dejar de funcionar por lo que usted necesitaría diálisis o un trasplante de riñón.

Prevención

Mantener un peso corporal ideal y un estilo de vida activo pueden prevenir o retardar el comienzo de la diabetes tipo 2. También pueden usarse algunas medicinas para retrasar o prevenir el inicio de la diabetes tipo 2.

En estos momentos, la diabetes tipo 1 no se puede prevenir. Sin embargo, existen investigaciones prometedoras que muestran que la diabetes tipo 1 se puede retrasar en algunas personas con alto riesgo.

Nombres alternativos

Diabetes – tipo 1; Diabetes – tipo 2; Diabetes – gestacional; Diabetes tipo 1; Diabetes tipo 2; Diabetes gestacional; Diabetes mellitus

Diabetes tipo 1

Causas

La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad. Se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes.

La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales, llamadas células beta. El páncreas está localizado por debajo y por detrás del estómago. La insulina se necesita para movilizar el azúcar de la sangre (glucosa) dentro de las células. La glucosa se almacena dentro de las células y luego se utiliza para obtener energía. Con la diabetes tipo 1, las células beta producen poca o ninguna insulina.

Sin la insulina suficiente, la glucosa se acumula en el torrente sanguíneo en lugar de entrar en las células. Esta acumulación de glucosa en la sangre se denomina hiperglucemia. El cuerpo es incapaz de usar esta glucosa para obtener energía. Esto lleva a los síntomas de diabetes tipo 1.

La causa exacta de diabetes tipo 1 se desconoce. La más probable es un trastorno autoinmune, Esta es una condición que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error y destruye el tejido corporal sano. Con la diabetes tipo 1, una infección o algún otro desencadenante hace que el cuerpo ataque por error las células productoras de insulina en el páncreas. La tendencia de desarrollar enfermedades autoinmunes, incluyendo diabetes tipo 1, puede ser transmitida a través de las familias.

 Síntomas

NIVEL ALTO DE AZÚCAR EN LA SANGRE

Los siguientes síntomas pueden ser los primeros signos de diabetes tipo 1. O pueden ocurrir cuando el nivel de azúcar en la sangre está alto:

  • Estar muy sediento
  • Sentirse hambriento
  • Sentirse cansado a toda hora
  • Tener visión borrosa
  • Sentir entumecimiento u hormigueo en los pies
  • Perder peso sin proponérselo
  • Orinar con mayor frecuencia (incluso el orinar de noche o mojar la cama, esto sucede en niños que no lo hacían antes)

Para otras personas, estos síntomas serios de advertencia pueden ser los primeros signos de diabetes tipo 1. O pueden presentarse cuando el nivel de azúcar en la sangre está muy alto (cetoacidosis diabética):

  • Respiración profunda y rápida
  • Boca y piel seca
  • Cara enrojecida
  • Aliento con olor a fruta
  • Náuseas o vómitos; incapacidad para retener líquidos
  • Dolor de estómago

NIVEL BAJO DE AZÚCAR EN LA SANGRE

El nivel bajo de azúcar en la sangre (hipoglucemia) se puede presentar rápidamente en personas con diabetes que estén tomando insulina. Los síntomas aparecen generalmente cuando el nivel de azúcar en la sangre cae por debajo de 70 miligramos por decilitro (mg/dl) o 3.9 mmol/l. Esté alerta por:

  • Dolor de cabeza
  • Hambre
  • Nerviosismo
  • Latidos cardíacos rápidos (palpitaciones)
  • Temblores
  • Sudoración
  • Debilidad

Después de muchos años, la diabetes puede llevar a problemas de salud graves, y como resultado, muchos otros síntomas.

Pruebas y exámenes

La diabetes se diagnostica con los siguientes exámenes de sangre:

  • Nivel de glucemia en ayunas. La diabetes se diagnostica si es superior a 126 mg/dl (7 mmol/l) en dos ocasiones diferentes.
  • Nivel de glucemia aleatoria (sin ayunar). Usted puede tener diabetes si este es superior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l), y tiene síntomas como aumento de la sed, de la orina y fatiga (Esto se debe confirmar con un examen en ayunas).
  • Prueba de tolerancia a la glucosa oral. La diabetes se diagnostica si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 horas después de tomar una bebida azucarada especial.
  • Examen de hemoglobina A1c (A1C). La diabetes se diagnostica si el resultado del examen es 6.5% o superior.

Algunas veces, también se usa el examen de cetonas. El examen de cetonas se hace mediante una muestra de orina o una muestra de sangre. El examen de cetonas se puede realizar:

  • Cuando el nivel de azúcar en las sangre es superior a 240 mg/dl (13.3 mmol/l)
  • Durante una enfermedad como neumonía, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular
  • Cuando se presentan náuseas o vómitos
  • Durante el embarazo

Los siguientes exámenes y pruebas ayudarán a que usted y su médico vigilen su diabetes y prevengan problemas causados por ella:

  • Revisar la piel y los huesos en los pies y las piernas.
  • Verificar si los pies están presentando entumecimiento (neuropatía diabética).
  • Revisar la presión arterial al menos una vez al año. La meta debe ser de 140/90 mm Hg o más baja.
  • Hacerse un examen de A1C cada 6 meses si su diabetes está bien controlada. Haga el examen cada 3 meses si su diabetes no esta controlada.
  • Revisar sus niveles de colesterol y de triglicéridos una vez al año.
  • Hacerse exámenes anuales para verificar que los riñones estén trabajando bien (microalbuminuria y creatinina en suero).
  • Visitar al oftalmólogo al menos una vez al año, o con mayor frecuencia si tiene signos de retinopatía diabética.
  • Visitar al odontólogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental completos. Asegúrese de que el odontólogo y el higienista sepan que usted padece diabetes.

Tratamiento

Debido a que la diabetes tipo 1 puede empezar rápidamente y los síntomas pueden ser graves, las personas que acaban de recibir el diagnóstico posiblemente necesiten permanecer en el hospital.

Si a usted le acaban de dar el diagnóstico de diabetes tipo 1, probablemente deba hacerse un chequeo médico cada semana hasta que tenga un buen control sobre su azúcar en la sangre. El médico revisará los resultados del monitoreo de su nivel de azúcar en la sangre en el hogar y de las pruebas de orina. El médico también examinará su diario de comidas, refrigerios e inyecciones de insulina. Puede tomar unas semanas adecuar las dosis de insulina a su horario de comidas y actividades.

A medida que la diabetes se vuelva más estable, necesitará menos visitas de control. Visitar al médico es muy importante para que usted pueda vigilar cualquier problema a largo plazo a causa de la diabetes.

Su médico probablemente le pedirá que visite a un dietista, un farmacéutico clínico y un enfermero educador en diabetes.

Pero, usted es la persona más importante para manejar su diabetes. Usted debe conocer los pasos básicos para el manejo de la diabetes, que incluyen:

  • Cómo reconocer y tratar el nivel bajo de azúcar en la sangre (hipoglucemia)
  • Cómo reconocer y tratar el nivel alto de azúcar en la sangre (hiperglucemia)
  • Cómo planear las comidas, incluso el conteo de carbohidratos (carb)
  • Cómo administrarse la insulina
  • Cómo chequear la glucosa en la sangre y las cetonas en orina
  • Cómo ajustar el consumo de insulina y alimentos durante el ejercicio
  • Cómo manejar los días en que se está enfermo
  • Dónde comprar los suministros para diabéticos y cómo almacenarlos

INSULINA

La insulina baja el nivel de azúcar en la sangre permitiendo que salga del torrente sanguíneo y entre en las células. Toda persona con diabetes tipo 1 debe tomar insulina diariamente.

Más comúnmente, la insulina se inyecta debajo de la piel mediante una jeringa, una pluma de insulina o una bomba. Otra forma de insulina es del tipo inhalada. La insulina no se puede tomar por vía oral porque el ácido en el estómago la destruye.

Los tipos de insulina se diferencian por la rapidez con que empiezan a hacer efecto y su duración. Su médico seleccionará el mejor tipo de insulina para usted y le indicara a qué hora del día debe usarla. Se pueden mezclar algunos tipos de insulina en una misma inyección para así lograr el mejor control del azúcar en la sangre. Otros tipos de insulina nunca se deben mezclar.

El médico o educador en diabetes le enseñará cómo inyectarse la insulina. Inicialmente, la inyección en los niños debe ser aplicada por uno de los padres o por otro adulto. Al llegar a los 14 años, la mayoría de los niños se pueden aplicar sus propias inyecciones.

La insulina inhalada viene en forma de polvo que se aspira (inhala). Es de acción rápida y se usa antes de cada comida. Su médico le puede decir si este tipo de insulina es adecuado para usted.

Las personas con diabetes necesitan saber cómo ajustar la cantidad de insulina que están tomando:

  • Cuando hacen ejercicio
  • Cuando están enfermos
  • Cuando están comiendo más o menos alimentos y calorías
  • Cuando están viajando

ALIMENTACIÓN SALUDABLE Y EJERCICIO

Al revisarse su nivel de azúcar en la sangre, usted puede conocer qué alimentos son los que más elevan o bajan su nivel de azúcar. Esto le ayuda a ajustar sus dosis de insulina a comidas o actividades específicas para evitar que el azúcar en la sangre llegue a estar demasiado alto o bajo.

La Asociación Americana para la Diabetes y la Academia de Nutrición y Dietética tienen información sobre la planificación de una dieta saludable y equilibrada. Igualmente ayuda el consultar con un dietista profesional o un nutricionista.

El ejercicio regular ayuda a controlar la cantidad de azúcar en la sangre. También sirve para quemar el exceso de calorías y de grasa para lograr un peso saludable.

Hable con su médico antes de iniciar cualquier programa de ejercicios. Las personas con diabetes tipo 1 deben tomar medidas especiales antes, durante y después de cualquier ejercicio o actividad física.

MANEJO DE SU AZÚCAR EN LA SANGRE

Revisarse los niveles de azúcar en la sangre en casa y anotar los resultados le indicarán qué tan bien está manejando su diabetes. Hable con su médico y el educador en diabetes respecto a cada cuánto debe hacerse el chequeo.

Para revisarse el nivel de azúcar en la sangre, se usa un dispositivo llamado glucómetro. Normalmente, uno punza el dedo con una aguja pequeña llamada lanceta para obtener una gota diminuta de sangre. Se coloca la sangre en una tira reactiva y se pone la tira en el glucómetro. El glucómetro le dará una lectura que indica el nivel de su azúcar en la sangre.

Lleve un registro de su azúcar en la sangre para usted y su equipo de atención médica. Estos números le ayudarán si tiene problemas para manejar su diabetes. Usted y su médico deben fijar una meta a lograr para sus niveles de azúcar en la sangre en momentos diferentes del día. También debe planear qué hacer cuando su azúcar en la sangre esté demasiado bajo o alto.

Hable con su médico acerca de su meta para el examen A1C. Esta prueba de laboratorio muestra el nivel de azúcar en la sangre promedio en los últimos 3 meses. Muestra lo bien que usted está controlando su diabetes. Para la mayoría de las personas con diabetes tipo 1, la meta para A1C debe ser de 7.5% o inferior.

El nivel bajo de azúcar en la sangre se denomina hipoglucemia. Un nivel de azúcar en la sangre por debajo de 70 mg/dl (3.9 mmol/l) es demasiado bajo y puede hacerle daño.

CUIDADO DE LOS PIES

Las personas con diabetes son más propensas que las que no la tienen a tener problemas en los pies. La diabetes daña los nervios. Esto puede hacer que sus pies sean menos capaces de sentir presión, dolor, calor o frío. Puede que usted no note una lesión en el pie hasta que tenga un daño grave en la piel y el tejido debajo de la piel, o desarrolle una infección grave.

La diabetes también puede causar daño a los vasos sanguíneos. Pequeñas llagas o aberturas en la piel pueden convertirse en llagas cutáneas más profundas (úlceras). Puede ser necesaria la amputación del miembro afectado si las úlceras de la piel no sanan o se vuelven más grandes, más profundas o se infectan.

Para prevenir los problemas con los pies:

  • Deje de fumar si es fumador.
  • Mejore el control de su azúcar en la sangre.
  • Hágase examinar los pies al menos dos veces al año por parte de un médico y conozca si tiene daño neurológico.
  • Revise y cuide sus pies todos los días. Esto es importante cuando usted ya tiene daño a nervios o vasos sanguíneos o problemas de los pies.
  • Trate las infecciones menores, como el pie de atleta, de inmediato.
  • Use una loción humectante sobre la piel seca.
  • Verifique que esté usando el tipo correcto de zapatos. Pregúntele a su médico cuál es el apropiado para usted.

PREVENIR COMPLICACIONES

El médico puede recetarle medicamentos u otros tratamientos para reducir las probabilidades de desarrollar complicaciones comunes de la diabetes, que incluyen:

  • Enfermedad ocular
  • Enfermedad renal
  • Enfermedad del corazón y accidente cerebrovascular

Con la diabetes tipo 1, usted también está en riesgo de presentar afecciones como pérdida de la audición, enfermedad periodontal o candidiasis (en mujeres). Mantener su azúcar en la sangre bajo control puede ayudar a prevenir estas enfermedades.

Hable con su equipo de atención médica sobre otras medidas que puede tomar para disminuir las probabilidades de desarrollar complicaciones de la diabetes.

Grupos de apoyo

Hay muchos recursos para la diabetes que le pueden ayudar a entender más respecto a la diabetes tipo 1. Usted también puede aprender formas de manejar su afección de manera que pueda vivir bien con esta enfermedad.

Expectativas (pronóstico)

La diabetes es una enfermedad de por vida para la cual aún no existe cura.

El estricto control del azúcar en la sangre puede prevenir o demorar las complicaciones de esta enfermedad. Sin embargo, se pueden presentar estos problemas incluso en personas con un buen control de la enfermedad.

Posibles complicaciones

Después de muchos años, la diabetes puede llevar a problemas de salud serios:

  • Usted podría tener problemas oculares, como dificultad para ver (especialmente por la noche) y sensibilidad a la luz. Usted podría quedar ciego.
  • Pueden aparecerle úlceras o infecciones en los pies y la piel. Si usted tiene estas úlceras por mucho tiempo, su pie o su pierna posiblemente necesiten amputación. La infección también puede causar dolor y picazón.
  • La diabetes puede dificultar el control de la presión arterial y el colesterol. Esto puede llevar a un ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y otros problemas. Puede resultar difícil que la sangre circule a sus piernas y pies.
  • Los nervios de su cuerpo pueden sufrir daño, causando dolor, picazón, hormigueo y pérdida de la sensibilidad.
  • Debido al daño a los nervios, usted podría tener problemas para digerir el alimento que come y podría sentir debilidad o tener problemas para ir al baño. El daño a los nervios también puede dificultar la erección en los hombres.
  • El azúcar alto en la sangre y otros problemas pueden llevar a daño renal. Los riñones podrían no funcionar igual de bien como solían hacerlo y pueden incluso dejar de funcionar, así que usted necesitaría diálisis o un trasplante de riñón.

Cuándo contactar a un profesional médico

  • Presión o dolor en el pecho, dificultad para respirar u otros signos de angina
  • Pérdida del conocimiento
  • Convulsiones

Llame a su médico o acuda a la sala de emergencias si tiene sintomas de cetoacidosis diabética.

También llame al médico si presenta:

  • Niveles de azúcar en la sangre que están sobrepasando las metas que usted y su médico han fijado
  • Adormecimiento, hormigueo, dolor en pies o piernas
  • Problemas con la vista
  • Llagas o infecciones en los pies
  • Síntomas de que su nivel de azúcar en la sangre está bajando demasiado (debilidad o fatiga, temblores, sudoración, irritabilidad, problemas para pensar claramente, latidos cardíacos rápidos, visión doble o borrosa, sensación de intranquilidad)
  • Síntomas de que su nivel de azúcar en la sangre está demasiado alto (sed, visión borrosa, piel seca, debilidad o fatiga, necesidad de orinar mucho)
  • Lecturas de azúcar en la sangre por debajo de 70 mg/d (3.9 mmol/)

Usted puede tratar los signos iniciales de hipoglucemia en casa consumiendo azúcar o dulces, o tomando tabletas de glucosa. Si los signos de hipoglucemia continúan o si el nivel de azúcar en la sangre se mantiene por debajo de los 60 mg/d (3.3 mmol/), acuda a la sala de urgencias.

Prevención

No hay ninguna manera de prevenir la diabetes tipo 1 y no existe ninguna prueba de detección para este tipo de diabetes en personas asintomáticas.

Diabetes tipo 2

Es una enfermedad que dura toda la vida (crónica) en la cual hay un alto nivel de azúcar (glucosa) en la sangre. La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes.

Causas

La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales, llamadas beta. El páncreas está por debajo y detrás del estómago. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células. Dentro de las células, esta se almacena y se utiliza posteriormente como fuente de energía.

Cuando usted tiene diabetes tipo 2, los adipocitos, los hepatocitos y las células musculares no responden de manera correcta a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado de esto, el azúcar de la sangre no entra en estas células con el fin de ser almacenado como fuente de energía.

Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumula un nivel alto de este en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. El cuerpo es incapaz de usar la glucosa como energía. Esto lleva a los síntomas de la diabetes tipo 2.

Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso o son obesas en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta.

La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas delgadas. Esto es más común en los adultos mayores.

Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo alrededor de la cintura aumentan el riesgo de que se presente esta enfermedad.

Síntomas

Las personas con diabetes tipo 2 generalmente no presentan síntoma alguno al principio y es posible que no tengan síntomas durante muchos años.

Los síntomas iniciales de la diabetes causada por un alto nivel de azúcar en la sangre pueden incluir:

  • Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más frecuentes o sanan lentamente
  • Fatiga
  • Hambre
  • Aumento de la sed
  • Aumento de la micción
  • Visión borrosa

Después de muchos años, la diabetes puede llevar a serios problemas de salud, y como resultado, muchos otros síntomas.

Pruebas y exámenes

El médico puede sospechar que usted tiene diabetes si su nivel de azúcar en la sangre es superior a 200 miligramos por decilitro (mg/dl) u 11.1 mmol/l. Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer uno o más de los siguientes exámenes.

  • Nivel de glucemia en ayunas. Se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dl (7.0 mmol/l) en dos momentos diferentes.
  • Examen de hemoglobina A1c. Se diagnostica diabetes si el resultado del examen es 6.5% o superior.
  • Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 horas después de ingerir una bebida azucarada especial.

Las pruebas de detección para diabetes se recomiendan para:

  • Niños con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo para diabetes, a partir de los 10 años y después cada 2 años.
  • Adultos con sobrepeso (IMC de 25 o superior) que tengan otros factores de riesgo.
  • Adultos a partir de los 45 años cada 3 años o a una edad menor si la persona tiene factores de riesgo.

Si a usted le han diagnosticado diabetes tipo 2, debe trabajar de la mano con su médico. Visite a su médico tan frecuentemente como le indiquen. Esto puede ser cada 3 meses.

Los siguientes exámenes y pruebas ayudarán a que usted y su médico vigilen su diabetes y prevengan problemas:

  • Revisarse la piel y los huesos en los pies y las piernas.
  • Revisar si sus pies se están entumeciendo (neuropatía diabética).
  • Hacerse revisar la presión arterial al menos cada año (la presión arterial ideal debe ser de 140/80 mm Hg o más baja).
  • Hacerse revisar la A1c cada 6 meses si la diabetes está bien controlada. De lo contrario, cada 3 meses.
  • Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicéridos una vez al año.
  • Hacerse exámenes anuales para verificar que los riñones estén funcionando bien (microalbuminuria y creatinina en suero).
  • Visitar al oftalmólogo al menos una vez al año o con mayor frecuencia si tiene signos de retinopatía diabética.
  • Visitar al odontólogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental completos. Asegúrese de que el odontólogo y el higienista sepan que usted padece diabetes.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento al principio es bajar el alto nivel de azúcar en la sangre. Los objetivos a largo plazo son prevenir complicaciones. Estos son problemas de salud a raíz de la diabetes.

La manera más importante de tratar y manejar la diabetes tipo 2 es estando activo y comiendo alimentos saludables.

Todas las personas con diabetes deben recibir una educación adecuada y apoyo sobre las mejores maneras de manejar su diabetes. Pregunte a su médico acerca de ver a un educador en diabetes y un dietista.

APRENDA ESTAS HABILIDADES

El hecho de aprender habilidades para el manejo de la diabetes le ayudará a vivir bien con la enfermedad. Estas habilidades ayudan a evitar problemas de salud y la necesidad de atención médica. Estas habilidades incluyen:

  • Cómo evaluar y registrar su nivel de azúcar en la sangre
  • Qué, cuándo y cuánto comer
  • Cómo incrementar su actividad y controlar su peso de manera segura
  • Cómo tomar los medicamentos, si se necesitan
  • Cómo reconocer y tratar los niveles altos y bajos de azúcar en la sangre
  • Cómo manejar los días en que está enfermo
  • Dónde comprar los suministros para la diabetes y cómo almacenarlos

Aprender estas habilidades puede tomar varios meses. Siga aprendiendo sobre la enfermedad, sus complicaciones y cómo controlarla y convivir con ella. Manténgase actualizado sobre las nuevas investigaciones y tratamientos.

MANEJO DE SUS NIVELES DE AZÚCAR EN LA SANGRE

Revisar usted mismo su nivel de azúcar en la sangre y anotar los resultados le indicará qué tan bien está manejando su diabetes. Hable con su médico y con el diabetólogo acerca de la frecuencia de estos chequeos.

Para comprobar su nivel de azúcar en la sangres, se utiliza un dispositivo llamado glucómetro. Generalmente, se punza el dedo con una aguja pequeña llamada lanceta. Esto le proporciona una pequeña gota de sangre. Se coloca la sangre en una tira reactiva y se pone la tira en el medidor. El medidor suministra una lectura que indica el nivel de azúcar en la sangre.

Un médico o un diabetólogo le ayudarán a programar un horario adecuado para hacerse las pruebas. El médico le ayudará a establecer un rango deseado para sus números de azúcar en la sangre. Tenga en cuenta los siguientes factores:

  • La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 solo necesitan revisarse su azúcar en la sangre una o dos veces al día.
  • Si los niveles de azúcar en la sangre están bajo control, posiblemente solo necesite verificarlos unas cuantas veces por semana.
  • Los exámenes pueden hacerse cuando usted se despierta, antes de las comidas y al acostarse.
  • Se pueden necesitar pruebas más frecuentes cuando usted esté enfermo o bajo estrés.
  • Puede necesitar pruebas más frecuentes si está teniendo síntomas de bajo nivel de azúcar en la sangre.

Mantenga un registro de su azúcar en la sangre para usted mismo y para su médico. Con base en los resultados, es posible que sea necesario hacer cambios en las comidas, la actividad o los medicamentos, con el fin mantener los niveles de azúcar en la sangre en un rango apropiado.

ALIMENTACIÓN SALUDABLE Y CONTROL DEL PESO

Colabore con sus proveedores de atención médica para saber qué cantidades de grasa, proteína y carbohidratos necesita en su dieta. Los planes de comidas deben adaptarse a sus hábitos y estilo de vida diarios y deben incluir alimentos que le gusten.

Es importante controlar el peso y consumir una dieta bien balanceada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos después de perder peso. Esto no significa que la diabetes esté curada. Todavía tienen la enfermedad.

Las personas muy obesas cuya diabetes no se esté manejando bien con dieta y con medicamentos pueden contemplar la posibilidad de someterse a una cirugía para bajar de peso (bariátrica).

ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR

Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas. Incluso más importante cuando usted tiene diabetes. El ejercicio es bueno para su salud porque:

  • Baja el nivel de azúcar en la sangre sin medicamentos
  • Quema el exceso de calorías y grasa, de manera que usted pueda controlar el peso
  • Mejora la circulación y la presión arterial
  • Aumenta el nivel de energía
  • Mejora la capacidad para manejar el estrés

Consulte con el médico antes de iniciar un programa de ejercicios. Es posible que las personas con diabetes tipo 2 deban tomar medidas especiales antes, durante y después de la actividad física o el ejercicio.

MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES

Si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener su azúcar en la sangre en niveles normales o casi normales, el médico puede recetarle medicamentos. Dado que estos fármacos ayudan a bajar el nivel de azúcar en la sangre de diferentes maneras, el médico puede hacerle tomar más de uno.

Algunos de los tipos de medicamentos más comunes se enumeran abajo. Se toman por vía oral o inyectados.

  • Inhibidores de la alfa-glucosidasa
  • Biguanidas
  • Inhibidores de la DPP IV
  • Medicamentos inyectables (análogos GLP-1)
  • Meglitinidas
  • Inhibidores de SGLT2
  • Sulfonilureas
  • Tiazolidinedionas

Es posible que usted deba tomar insulina si su azúcar en la sangre no puede controlarse con algunoa de los medicamentos mencionados. Más comúnmente, la insulina se inyecta debajo de la piel utilizando una jeringa, una pluma de insulina o una bomba. Otra forma de insulina se inhala. La insulina no puede tomarse por vía oral porque el ácido en el estómago la destruye.

PREVENIR COMPLICACIONES

El médico puede recetar medicamentos u otros tratamientos para reducir las probabilidades de desarrollar algunas de las más comunes complicaciones de la diabetes, incluso:

  • Enfermedad ocular
  • Enfermedad renal
  • Enfermedad del corazón y accidente cerebrovascular

CUIDADO DE LOS PIES

Las personas con diabetes son más propensas a tener problemas en los pies que aquellas que no tienen diabetes. La diabetes ocasiona daños en los nervios. Esto puede hacer que sus pies sean menos capaces de sentir presión, dolor, calor o frío. Puede no notar una lesión en el pie hasta que el daño sea muy grave en la piel y el tejido debajo de la piel, o hasta que aparezca una infección seria.

La diabetes también puede dañar los vasos sanguíneos. Pequeñas llagas o fisuras en la piel pueden convertirse en llagas cutáneas más profundas (úlceras). Es posible que la extremidad afectada necesite ser amputada si estas úlceras en la piel no sanan o se vuelven más grandes, más profundas o se infectan.

Para evitar problemas con los pies:

  • Deje de fumar si fuma.
  • Mejore el control de su azúcar en la sangre.
  • Procure que el médico le revise los pies por lo menos dos veces al año para saber si tiene daño neurológico.
  • Revise y cuide sus pies todos los días. Esto es muy importante cuando ya tiene daño del nervio o vasos sanguíneos o problemas en los pies.
  • Trate de inmediato las infecciones menores, como el pie de atleta.
  • Use una loción humectante sobre la piel seca.
  • Verifique si usa el tipo correcto de zapatos. Pregúntele a su médico lo que es adecuado para ust
  • Planificación de las comidas para la diabetes tipo 2

    Cuando usted tiene diabetes tipo 2, tomarse el tiempo para planificar sus comidas ayuda mucho para el control de su azúcar en la sangre y el peso.

    Funciones

    Su objetivo principal es mantener su nivel de azúcar en la sangre (glucosa) dentro de un rango esperado. Para ayudar a controlar su azúcar en la sangre, siga un plan de comidas que tenga:

    • Alimentos de todos los grupos
    • Menos calorías
    • Aproximadamente la misma cantidad de carbohidratos en cada comida y refrigerio
    • Grasas saludables

    Junto con una alimentación saludable, usted puede mantener su azúcar en la sangre en el rango esperado teniendo un peso saludable. Las personas con diabetes tipo 2 a menudo tienen sobrepeso. Perder sólo 10 libras (unos 4.5 kg) puede ayudarle a controlar mejor su diabetes. Comer saludablemente y mantenerse activo (por ejemplo, 30 a 60 minutos de caminata por día) pueden ayudarle a alcanzar y mantener su meta de pérdida de peso.

    CÓMO AFECTAN LOS CARBOHIDRATOS AL AZÚCAR EN LA SANGRE

    Los carbohidratos en los alimentos proporcionan energía al cuerpo. Usted tiene que consumir carbohidratos para mantener su energía, pero los carbohidratos también aumentan su azúcar en la sangre más alto y más rápido que otros tipos de alimentos.

    Los principales tipos de carbohidratos son azúcares, almidones y fibra. Aprenda qué alimentos tienen carbohidratos. Esto le ayudará con la planificación de las comidas de manera que pueda mantener su azúcar en la sangre en el rango esperado.

    PLANIFICACIÓN DE LAS COMIDAS PARA LOS NIÑOS CON DIABETES TIPO 2

    Los planes de comidas deben contemplar la cantidad de calorías que los niños necesitan para crecer. En general, tres comidas pequeñas y tres refrigerios al día pueden ayudar a satisfacer las necesidades calóricas. Muchos niños con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso. El objetivo debe ser un peso saludable consumiendo alimentos sanos y realizando más actividad (60 minutos cada día).

    Colabore con un nutricionista certificado para diseñar un plan de comidas para su hijo. Un nutricionista certificado es un experto en alimentación y nutrición.

    Los siguientes consejos pueden ayudar a que su niño siga por el buen camino:

    • Ningún alimento está prohibido. Conocer la forma como diferentes alimentos afectan el azúcar en la sangre de su hijo le ayuda a usted y a él a mantenerlo en el rango esperado.
    • Ayude a su hijo a aprender qué tanto alimento es una cantidad saludable. Esto se llama control de porciones.
    • Procure que su familia cambie gradualmente de tomar gaseosas y otras bebidas azucaradas, como bebidas para deportistas y jugos, a tomar agua o leche con contenido bajo de grasa.

    PLANIFICACIÓN DE COMIDAS

    Todo el mundo tiene necesidades individuales. Colabore con su médico, nutricionista certificado o educador en diabetes para desarrollar un plan de comidas que funcione para usted.

    Al ir de compras, lea las etiquetas de los alimentos para hacer mejores elecciones.

    Una buena manera de asegurarse de obtener todos los nutrientes que necesita durante las comidas es utilizar el método del plato. Se trata de una guía visual de alimentos que le ayudará a elegir los mejores tipos y cantidades adecuadas de los alimentos que consume. Estimula el consumo de grandes porciones de verduras sin almidón (la mitad del plato) y porciones moderadas de proteína (la cuarta parte del plato) y almidón (un cuarto del plato). Usted puede encontrar más información sobre el método del plato en el sitio web de la Asociación

    COMER UNA VARIEDAD DE ALIMENTOS

    Comer una variedad amplia de alimentos le ayuda a mantenerse saludable. Trate de incluir alimentos de todos los grupos de alimentos en cada comida.

    VERDURAS (2½ a 3 tazas o 450 a 550 gramos por día)

    Elija verduras frescas o congeladas sin salsas, grasas ni sal agregadas. Las verduras sin almidón abarcan las verduras de color verde oscuro y amarillo profundo, como el pepino, la espinaca, el brócoli, la lechuga romana, el repollo, la acelga y los pimientos. Las verduras con almidón incluyen el maíz, las arvejas, las habas, las zanahorias, los ñames y el taro. Tome en cuenta que la papa debe considerarse como almidón puro, como el pan blanco y el arroz blanco, en lugar de como verdura.

    FRUTAS (1½ a 2 tazas o 240 a 320 gramos al día)

    Elija frutas frescas, congeladas, enlatadas (sin azúcar añadida ni jarabe) o frutos secos no endulzados. Pruebe con manzanas, plátanos (bananos), bayas, cerezas, coctel de frutas, uvas, melón, naranjas, melocotones, peras, papaya, piña, uvas pasas. Beba jugos que sean 100% de frutas sin edulcorantes ni jarabes agregados.

    GRANOS (3 a 4 onzas o 85 a 115 gramos al día)

    Existen 2 tipos de granos:

    • Los granos integrales que son sin procesar y tienen semillas de grano entero. Los ejemplos son harina de trigo entero, avena, harina de maíz entero, amaranto, cebada, arroz integral y arroz silvestre, trigo negro y quinua.
    • Granos refinados que han sido procesados (molidos) para eliminar el salvado y el germen. Los ejemplos son harina de maíz desgerminado, harina blanca, pan blanco y arroz blanco.

    Los granos tienen almidón, un tipo de carbohidrato. Los carbohidratos elevan su nivel de azúcar en la sangre. Así que, para una alimentación saludable, asegúrese de que la mitad de los granos que come cada día sean granos enteros, los cuales tienen mucha fibra. La fibra en la dieta impide que el nivel de azúcar en la sangre se eleve demasiado rápido.

    ALIMENTOS PROTEICOS (5 a 6½ onzas o 140 a 184 gramos al día)

    Los alimentos con proteína incluyen carne, aves de corral, mariscos, huevos, frijoles y guisantes, nueces, semillas y alimentos de soya procesados. Coma pescado y aves con más frecuencia. Retire la piel de pollo y el pavo. Seleccione cortes magros de carne de res, ternera, cerdo o animales salvajes. Recorte toda la grasa visible de la carne. Hornee, ase, cocine a la parrilla, hierva en lugar de freír. Al freír proteínas, use aceites saludables como el aceite de oliva.

    PRODUCTOS LÁCTEOS (3 tazas o 245 gramos por día)

    Elija productos lácteos bajos en grasa. Tenga en cuenta que la leche, el yogur y otros productos lácteos tienen azúcar natural incluso cuando no contienen azúcar agregado. Tenga esto en cuenta al planificar las comidas para permanecer en el rango de azúcar en la sangre deseado.

    Algunos productos lácteos sin grasa tienen mucha azúcar agregada. Asegúrese de leer la etiqueta.

    ACEITES/GRASAS (no más de 7 cucharaditas o 35 mililitros al día)

    Los aceites no se consideran un grupo de alimentos, pero tienen nutrientes que ayudan al cuerpo a mantenerse sano. Los aceites son diferentes de las grasas, ya que los primeros permanecen líquidos a temperatura ambiente. Las grasas permanecen sólidas a temperatura ambiente.

    Reduzca la ingesta de alimentos grasos, especialmente aquellos ricos en grasas saturadas, como hamburguesas, alimentos fritos, tocino y mantequilla.

    En lugar de esto, elija alimentos que sean ricos en grasas poliinsaturadas o monoinsaturadas. Estos incluyen pescado, nueces y aceites vegetales.

    Los aceites pueden elevar el azúcar en la sangre, pero no tan rápido como el almidón. Los aceites también son ricos en calorías. Trate de no usar más del límite diario recomendado de 7 cucharaditas (35 mililitros).

    ¿QUÉ PASA CON EL ALCOHOL Y LOS DULCES?

    Si usted decide tomar alcohol, reduzca la cantidad y hágalo con un alimento. Consulte con su proveedor de atención médica sobre la forma como el alcohol afectará su azúcar en la sangre y para determinar una cantidad segura para usted.

    Los dulces son ricos en grasa y azúcar. Mantenga los tamaños de las porciones pequeños.

    Estos son consejos para ayudarle a evitar que coma demasiados dulces:

    • Pida tenedores y cucharas adicionales y divida el postre con los demás.
    • Coma dulces que no tengan azúcar.
    • Siempre pregunte por el tamaño de la porción más pequeña o una de tamaño para niño
    • Diabetes y el ejercicio

      El ejercicio es una parte importante del manejo de la diabetes. Si usted es obeso o tiene sobrepeso, el ejercicio puede ayudarle a controlar su peso.

      El ejercicio también puede ayudarle a bajar el azúcar en la sangre sin medicamentos y reduce el riesgo de cardiopatía y estrés.

      Pero sea paciente. Pueden pasar varios meses después de hacer ejercicio antes de ver cambios en su salud.

      Hable primero con el médico

      Su proveedor de atención médica debe cerciorarse de que el programa de ejercicio sea seguro para usted.

      Llame a su proveedor si se siente débil, tiene dolor torácico o siente falta de aliento cuando hace ejercicio.

      Llame igualmente a su proveedor si siente los pies entumecidos o le duelen, o también si tienen úlceras o ampollas.

      No olvide llamar a su proveedor si el azúcar en la sangre llega a estar demasiado bajo o demasiado alto durante el día.

      Si toma medicamentos que bajen el nivel de azúcar en la sangre, el ejercicio puede hacer que su glucemia baje demasiado. Hable con su proveedor respecto a cómo debe tomar los medicamentos cuando hace ejercicio.

      Algunos tipos de ejercicio pueden empeorarle los ojos si ya tiene retinopatía diabética. Hágase un examen de los ojos antes de empezar un nuevo programa de ejercicios.

      Comenzar

      Comience con caminatas. Si no está en forma, camine durante 5 o 10 minutos al día.

      Trate de establecer una meta de caminata rápida. Debe hacer esto durante 30 a 45 minutos al menos 5 días a la semana. Con el fin de perder peso, la cantidad de ejercicio posiblemente deba ser mayor. Así que haga más si puede. Las clases de natación o de ejercicios también son buenas.

      Lleve puesto un brazalete o collar que diga que tiene diabetes. Coménteles a los entrenadores y compañeros con los que hace ejercicio que usted tiene diabetes. Tenga siempre consigo fuentes de azúcar de acción rápida, como jugo o dulces duros. Lleve consigo igualmente los números telefónicos de emergencia.

      Tome bastante agua. Hágalo antes, durante y después de hacer ejercicio. Trate de hacer ejercicio a la misma hora del día, durante la misma cantidad de tiempo y al mismo nivel. Esto hará que el azúcar en la sangre sea más fácil de controlar. Si su horario es menos regular, hacer ejercicio en diferentes momentos del día es mejor que no hacer ejercicio en absoluto.

      Su nivel de azúcar y el ejercicio

      Verifique su nivel de azúcar en la sangre antes de hacer ejercicio. Igualmente, verifique durante el ejercicio si está entrenando por más de 45 minutos.

      Revise su azúcar en la sangre de nuevo inmediatamente después del ejercicio y más tarde. El ejercicio puede hacer bajar el azúcar en la sangre hasta 12 horas después de terminar.

      Si utiliza insulina, pregúntele a su proveedor cuándo debe comer antes de hacer ejercicio. Igualmente, averigüe cómo ajustar su dosis cuando haga ejercicio.

      NO se inyecte la insulina en una parte del cuerpo que esté ejercitando.

      Mantenga un refrigerio a la mano que pueda elevar su azúcar en la sangre rápidamente. Los ejemplos son:

      • Cinco o seis caramelos duros pequeños
      • Uno cucharada (15 mL) de azúcar, sola o disuelta en agua
      • Uno cucharada (15 mL) de miel o jarabe
      • Tres o cuatro tabletas de glucosa
      • Una mitad lata (177 mL) de refresco no dietético
      • Una mitad taza (4 onzas o 125 mL) de jugo de fruta

      Consuma un refrigerio más grande si va a estar ejercitándose más de lo habitual. También puede consumir refrigerios con más frecuencia. Posiblemente también necesite ajustar su medicamento si está planeando ejercicio inusual.

      Si el ejercicio le está causando bajas del nivel de azúcar en la sangre, hable con su proveedor. Es posible que necesite reducir la dosis del medicamento.

      Los pies y el ejercicio

      Siempre revísese los pies en busca de algún problema antes y después del ejercicio. Usted podría no sentir dolor en los pies debido a la diabetes. Es posible que no note una úlcera o ampolla en el pie. Llame a su proveedor si nota cualquier cambio que se presente en los pies. Los problemas pequeños pueden volverse graves si no reciben tratamiento.

      Use calcetines que no dejen penetrarle humedad a los pies. Igualmente, use zapatos cómodos y de buen ajuste.

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